В ГКУ РХ «Управление социальной

 поддержки населения г.Саяногорска»

ЗАЯВЛЕНИЕ

     об учете доходов и расчете среднедушевого дохода семьи для получения справки о том, что среднедушевой  доход семьи не превышает полуторакратную величину прожиточного минимума на душу населения в РХ, для получения компенсации части родительской платы за присмотр и уход за ребенком в частных, государственных и муниципальных образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования,и частных организациях,осуществляющих присмотр и уход за детьми

Я, ___________________________________________________________________________

проживающая(ий) по адресу: ____________________________________________________

зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________________ телефон_________________________________

СНИЛС_____________________________

Паспорт	серия
	номер
	дата выдачи
	Кем выдан

Прошу рассчитать доход моей семьи, состоящий из:

№ п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц, год рождения члена семьи	Степень родства
1
2
3
4
5
6
7

 и выдать справку о том, что среднедушевой  доход семьи не превышает полуторакратную величину прожиточного минимума на душу населения в РХ, для получения компенсации части родительской платы за присмотр и уход за ребенком в частных, государственных и муниципальных образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования,и частных организациях,осуществляющих присмотр и уход (далее-компенсация)за моим ребенком____________________________________________________

(Ф.И.О ребенка)

В период с 01______20__г. по   _________20__г. общая сумма доходов моей семьи составила:

№ п/п	ФИО получателя дохода	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб., коп.)	Место получения дохода (полное наименование организации, должность)
1
2
3
4
5
6
7
8

ИТОГО сумма доходов,представленных заявителем :____________рублей____________копеек

Я предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и предоставление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения компенсации.

Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями ГКУ РХ «УСПН города (района)» не возражаю.

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»,ФЗ № 181-ФЗ от 14.02.2017г о ЕГИССО.

____________         __________________        _______________________________________

  (дата)                                          (подпись заявителя )                                                       (Фамилия И.О.)

                                                             Доходы,

        полученные от государственных казенных учреждений Республики Хакасия – управлений социальной поддержки населения городов и районов,Отделения Пенсионного фонда России                    по Республике Хакасия

В период с 01______20__г. по    _________20__г. общая сумма доходов семьи составила:

№ п/п	ФИО получателя дохода	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб., коп.)
1
2
3
4
5

ОБЩАЯ СУММА доходов семьи:_______________руб._________коп.

СРЕДНЕДУШЕВОЙ ДОХОД семьи:______________руб.___________коп.

Эксперт ГКУ – УСПН_________________

                                            (подпись)

Дата__________________